Suprema congela alza de prima Auge a 14 afiliados de isapre tras estimarla excesiva

La Corte Suprema congeló el alza de la prima Auge/Ges a 14 afiliados de isapre Colmena Golden Cross, tras determinar que el reajuste que está aplicando la firma desde julio de 2016 es excesivo, en relación al valor que calculó el Estado para los usuarios del seguro público, Fonasa.

El inédito fallo tomó en consideración que por primera vez desde su creación, en 2005, el programa Auge/Ges no incorporó nuevas enfermedades para el trienio comprendido entre 2016 y 2019, sino que sólo modificó y mejoró algunas canastas, asociadas, además, a pequeños aumentos en los aranceles de tres de las 80 enfermedades cubiertas.

Además, la Tercera Sala del máximo tribunal tuvo a la vista la Prima Universal de 3,87 UF anuales, por beneficiario, que determinó el Ministerio de Hacienda para financiar, durante el mismo período, el Auge/Ges en la red pública para los usuarios de Fonasa.

Así, tomando en cuenta que Colmena elevó su prima anual de 4,8 UF (vigente entre julio 2013 y junio 2016), a un total de 6,24 UF para el período 2016 y 2019, la Corte determinó que el incremento es excesivo y se aleja considerablemente, además, del valor anual que fijó el Estado para el mismo programa, respecto del cual, según el fallo, el alza que dicte la aseguradora no puede ser "significativamente mayor".

"Si bien esta Corte ha reconocido que las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar el valor de la prima para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, fundándose entre otros aspectos, en las particularidades de sus carteras de clientes, su demanda real y la red de prestadores que utilizan, lo cierto es que en tal actividad deben atenerse estrictamente a los parámetros y límites establecidos por el legislador, quien expresamente dispone que el precio que están autorizadas para cobrar las instituciones de salud previsional no puede ser sustancialmente distinto al valor de la Prima Universal". Se añade que la consideración a dicho límite "impide cualquier atisbo de arbitrariedad en el referido proceso".

El fallo además agrega que "si bien es legítimo y esperable que las Isapres obtengan ganancias por su participación, administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud, lo cierto es que tal actividad no puede convertirse en una fuente de lucro ilimitada para aquellas".

Así, la Corte estableció que el precio fijado por Colmena "es significativamente diferente a la Prima Universal, toda vez que es superior en un 61,24% a aquella", por lo cual ordena que se deje sin efecto el reajuste a los afiliados recurrentes.

Reacciones

El dictamen causó preocupación en la industria, pues podría abrir una nueva arista de judicialización, adicional a los reajustes de precio base de los planes que suman 519 mil causas entre 2010 y 2016. Esto, considerando que seis de las siete isapres abiertas -excepto Optima- exceden la Prima Universal (ver tabla).

El presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, sostuvo que "la sustentabilidad de las isapres o la calidad de los servicios clínicos privados en el futuro, con ambos precios controlados por los tribunales, se ve difícil" y argumentó que "el Ges en una clínica privada es radicalmente diferente al entregado en un hospital público. Creo que el fallo es similar al concepto de 'quitar los patines', puesto que el concepto de calidad del servicio, hotelería, oportunidad puede estar implícito en el valor del Ges".

Añadió que "el sistema estatal puede presentar costos más bajos, pero presentan colas y una calidad de servicio inferior a la del sector privado".

Luis Romero, ex superintendente de Salud, dijo que el dictamen "es un revés judicial para las isapres y una señal potente del poder judicial al gobierno, para que de una vez por todas entregue una solución definitiva. Lleva pendiente demasiados años un proyecto de ley y la inoperancia gubernamental ha hecho que lleguemos a estas situaciones".

Esteban Arévalo, abogado de Alto Isapres, planteó que "el fallo entrega lineamientos y límites a lo que se entiende como ganancia lícita para las isapres, y establece que las ganancias no pueden ser a costa de los bolsillos de los afiliados. Por primera vez se reconoce eso".